Formularz zgłoszeniowy – szczepienia przeciwko COVID-19

 

Formularz dla osób chcących zaszczepić się przeciwko COVID-19 w Konior Clinic.

 

Zgłoszenie drogą elektroniczną jest równoznaczne ze zgłoszeniem telefonicznym.
Jeśli już zgłaszałeś się z naszym centrum medycznym telefonicznie – nie musisz wypełniać zgłoszenia on line.
Jeśli wypełniasz formularz on line – nie musisz potwierdzać zgłoszenia telefonicznie.

Prosimy o upewnienie się, że podane dane są prawdziwe i właściwe.

Dane zawarte w niniejszym formularzu będą przetwarzane zgodnie z Polityką Prywatności Konior Clinic. Jeśli nie wyrażają Państwo zgody na przetwarzanie Państwa danych osobowych, prosimy o skorzystanie z innej formy kontaktu z naszą przychodnią.

Upewnij się, że podałeś poprawny numer telefonu. Na ten numer zostanie przesłany SMS z informacją o dacie i godzinie szczepienia.
Upewnij się, że podany numer PESEL jest poprawny.
POZ AOS