Konior Clinic Bliżej Ciebie!

Konior Clinic bliżej Ciebie!

Formularz kontaktowy dla Pacjentów Konior Clinic.

Prosimy o upewnienie się, że podane dane są prawdziwe i właściwe.

❗️ W czasie składania wniosku o receptę, Pacjent (albo osoba, dla której wystawiona ma być recepta) nie może przebywać w szpitalu, sanatorium bądź innej placówce długoterminowej opieki zdrowotnej.

Oświadczam, że w czasie składania wniosku o receptę, Pacjent, dla którego recepta ma być wystawiona, nie przebywa w szpitalu, sanatorium bądź innej placówce długoterminowej opieki zdrowotnej. *

Potwierdzam

Imię i nazwisko *

Aktualny numer telefonu *

Numer telefonu pozwoli nam skontaktować się z Państwem w celu przekazania kodu recepty lub przekazania istotnych informacji związanych ze sprawą, w której wysyłane jest zgłoszenie.

Data urodzenia DD-MM-RRRR *

Wybierz temat zgłoszenia *

Szczegóły: *

Recepta - podaj nazwę leku, dawkę oraz potrzebną ilość opakowań
Potwierdzenie wizyty - podaj rodzaj porady oraz datę planowanej wizyty (np. Kardiolog, 12.05.2020)
Odwołanie wizyty - podaj rodzaj porady oraz datę planowanej wizyty (np. Urolog, 16.08.2020)